WEB快眠カウンセリング 2018/9/1 正確なアドバイスを行なうため、メーカーや品名等もわかれば、できる限り記入してください。 ●お名前 (必須) ●メールアドレス (必須) ●年齢 歳 ●性別 男性女性 ●身長 cm ●体重 kg ●お住まいの都道府県（できれば市町名も） ●住宅の種別 マンションアパート高気密一戸建て一般的な一戸建て伝統的和式住宅その他 その他・日照等の補足事項 ●平均睡眠時間 ●主な寝姿勢 ほぼ仰向け仰向けだが、横向けありほぼ横向け仰向け、横向けいろいろうつ伏せその他 補足事項 ●体質 暑がり寒がり冷え性その他 ●睡眠時のお悩み 肩こり首の痛み腰痛・腰の痺れいびきはぎしり無呼吸症候群疲れが取れない熟睡感が無い夜中に目が覚める寒い暑い寝汗をかく日中眠くなる寝付きが悪い目覚めが悪い短時間で目が覚めるその他（ご記入ください） 【現在お使いの寝具について】 [掛ふとん] ●サイズ シングル(150cm巾)セミダブル(170 or 175cm巾)ダブル(190cm巾)クイーン(210cm巾)キング(230cm巾)それ以上 ●素材（できるだけ詳しく）羽毛綿羊毛絹ポリエステルその他 ●使用年数 [敷き寝具]－重要なのでできるだけ詳しく ●ベッドの使用 ベッドとマットレスベッドの上に布団床や畳の上に布団・マットレス ●マットレスの使用 15cm厚以上のマットレス15cm厚未満のマットレス布団のみ ●敷ふとん(ベッドパッド)の使用 マットレスの上にベッドパッドマットレスの上に敷布団マットレスのみ敷布団のみできるだけ組合せをわかりやすく ●敷寝具のサイズ シングル(100cm巾)セミダブル(120cm巾)ダブル(140cm巾)ワイドダブル以上はサイズを記入してください。 ●マットレス素材 ポケットコイル金属コイル高反発ウレタンフォーム絹ポリエステルその他詳しく ●マットレス使用年数 ●敷ふとん(ベッドパッド)素材 木綿わた羊毛（固わた芯入り）羊毛（固わた芯なし）ポリエステル（固わた芯入り）ポリエステル（固わた芯なし）その他詳しく ●敷ふとん(ベッドパッド)使用年数 ●使用感 硬い柔らかい床付感がある腰が沈む寝返りが打ちにくいへたりを感じる問題はないその他 [枕] ●枕素材 パイプ低反発ウレタン高反発ウレタンポリエステル綿羽毛(ダウン50％以上)羽毛(ダウン50％以下)ビーズ高反発ウレタンそばその他 ●使用感 好みより硬いちょうどよい好みより柔らかい ●高さ 高いと思う合っている低いと思う寝姿勢によっては合わない ●その他にお使いの寝具や具体的な使い方をご記入ください。ムートン電気敷毛布温熱電位治療器電動リクライニングベッドその他 【カウンセリングについて】 ●睡眠のお悩みはなんですか？眠りを良くしたい寒い・暑いを解決したい寝具を買い替えたいお手入れについて聞きたいその他 ●寝具の買い替えをお考えの場合、ご予算を教えてください。 ３万５万１０万２０万３０万とくに決めていない ●快眠カウンセリングを受ける場合お店に行くメールでご相談 ●その他、ご質問等ございましたらご記入ください。 内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。
